申请人：         申请日期： 

预期实验日期：        实施日期：

实验内容

研究项目PI姓名

经费来源项目

支付费用日期

一、

单独使用加速器

3500元/次

是□       否□

加速器操作人签名：

氧水使用量（g）：

氧水使用种类

（回收氧水：350元/g；国内氧水：700元/g）：

氟离子生产量（mCi）：

合成人员签名：

二、

使用实验热室(单光子热室)

500元/次

是□       否□

三、

使用GE多功能合成仪

3000元/次

            是□       否□　

四、

运行microPET

具体费用详见microPET实验申请表

            是□       否□　

五、

使用放射自显影

具体费用详见放射自显影实验申请表

            是□       否□　

六、

使用光学显像仪器

具体费用详见放射自显影实验申请表

            是□       否□　

七、

使用实验动物

            是□       否□

使用动物房

（小鼠：10元/只/天，大鼠：15元/只/天）

            是□       否□　

实验动物种类、数量

申请人签名：

审核人签名：

备注：经管理人员认可的申请表至少提前3个工作日提交   （此表格自2013年1月10日开始执行）

     实验费用需在实验实施日后的5个工作日内支付。